精益医院的“流动”和“拉动”｜精益医疗

作者｜沈 波

编辑｜于文林

来源｜卫生经济与文化专委会（ID:wsjjywh20120210）

流动并拉动价值（Flow and Pull Value）是精益生产中的核心原则之一，在国际上，有越来越多的医院，应用精益生产中的流动与拉动的原理和方法来持续改善医院服务流程中的问题，并积累了大量的宝贵经验，值得学习和借鉴。

何谓流动？

“流动”顾名思义是使价值不间断地流动起来。亨利·福特是最先认识到流动潜力的人，他把轿车组装生产线设计成连续流动的生产，这极大地简化了福特T型车的组装流程，将原来涉及3000个组装部件的工序简化为84道工序，为汽车的批量生产带来了革命性的进步，将每辆车的生产时间从原来的12小时缩短为仅仅90分钟。

“连续流动”之所以重要，是因为它能让浪费可视化，让价值最大化，以及让员工的主动性积极性得以充分发挥。

企业生产理想的流动应该由实际客户订单或实际客户消费来驱动。客户从零售商购买产品，零售商拉动制造企业，制造企业拉动其供应商网络，这就是供应链里的流动。整个流动从客户需求到零售商再到制造商的生产和拉动，是连续、平稳、没有中断和分流，使流程达到最大的、清晰的效能。

医院里常见的流动有患者、信息和物料的流动，还有医务人员、辅助工、家属等的流动。

医院门诊服务常面临的浪费有门诊患者在医院内来回跑动、无序穿梭、排队等待，甚至会被部门间的沟通不畅被推诿，造成患者乱流和流动受阻。

导致这样的原因主要有：（1）患者在医院不同部门之间流动，但各部门相互独立，布局不连续，患者经常会搞不清楚流程，即使知道流程，也常常找不到该去的地方，造成患者寻找困难；（2）医院信息的传递和沟通是被动的、且不可视，而患者流、物料流以批量流和推动的方式为主；（3）就诊人数和医务人员工作量的峰谷分布严重不均衡。

患者就医的总成本包括看病支付的费用、所花费的时间及为解决问题所遇到的麻烦的总和。如果，一个患者在就医期间，看病所花费的时间越长，遇到的麻烦越多，病人就越不满意、就医体验就越差、而这些对病人来说都是浪费，不产生价值。

而医院的总成本除了直接医疗成本、物流成本、库存占用成本之外，还有病人的滞留成本、返工及缺货成本，当总成本超过了医疗服务本身的价格，医院运营就出现问题，这些医院成本和患者体验都跟流动有关。

如何保持有效的流动？

有效的流动就是让患者、信息和物料等稳定的、可视的、根据需要单个的、朝着一个方向流动，而没有迂回、停留和受阻的流动。要保持有效流动，需要从以下几方面来改进。

生产同步化

生产同步化是精益管理的核心。工业上的生产同步化是指前工序的加工一结束，应该立即转到下一工序上。整个生产线的同步化是实现精益生产的一个基本原则。

在传统生产企业里，各个作业工序之间相互独立及批量化生产，各工序的作业人员在加工出来的产品累积到一定数量后才运送到下一工序，此种做法必然导致工序间大量的在制品出现。这种生产方式正是目前医院的现状，围绕患者需求，各部门间如何达成同步化？

患者就诊前，能通过互联网、手机APP等新媒体工具了解熟悉就医流程，并预约自己需要的医生。患者在挂号预约时，就能知道就诊的相关准备和医技检查预约，譬如需要带齐就诊所需的证件、就诊卡以及历史病例资料，再譬如检查需要空腹等。

患者一到医院，映入眼帘的应该是整个医院布局和就医流程的大屏幕，就如高铁站和机场的班次信息的大屏幕一样（如图1）。

图1 机场可视化拉动系统

每位患者第一步都需要分诊，不应乱流，挂号参照火车站的自助售票、取票机，或飞机场的取登机牌的自助机，病人挂号后会顺着地标（如图2）或指引（机场安检后到登机口有时候会走很长的路、飘过很多的景，但不会走错）走到预约的医生诊室，医生正好看完一个患者。

图2 清晰的地标系统

你前面的另一位患者候诊护士已经做好相关的问诊、测体温和相关资料准备进入医生诊室，候诊护士接着为你做诊前准备，再到医生诊室、相关辅助检查部门，不同检查部门之间都有信息的互通并提前预知，知道什么时间段、有多少人会来检查，资源适当配置后有序进行，让所有的诊疗过程达到稳定流动和全面协同。

“单件流”生产

“单件流”生产是指零件一个一个地经过各种机床设备进行加工、移动，而不是一批一批地加工、移动；作业人员是随着在制品走，从作业区的第一个工序到最后一个工序都是该作业人员操作，当然也可以每个工序安排一个人员以减少走动，以保证各工序间流动性。

此种方式，因为各工序衔接在一起，前工序做完一个在制品，就立即“流”到下一工序继续加工，所以工序间几乎没有搬运距离，也没有在制品滞留，因此在制品数量可以大幅度降低。如实验室流水线系统（图3），标本一个一个流，而不是一批一批送，以保持更好的流动。

图3 实验室流水线系统

生产均衡化

生产均衡化是指企业采购、制造以及配送的整个过程都与市场需求相符合，医院可以理解为能力和需求相匹配。均衡化另一层意思是通过设备通用化和作业标准化，将复杂程度不一的工作进行均衡（如种类、数量和时间）。医院里有很多的不均衡现象，如门诊高峰、住院患者检查治疗高峰等峰、谷值现象，只有进行均衡后才能保持更好的流动。

何谓拉动？

拉动是一种仅补充已消耗的资源，来达到控制资源流动的生产管理系统。拉动旨在需要的时间，按需要的品种，按需要的数量，生产或补充所需要的产品。拉动式生产是准时生产（just in time）得以实现的技术承载，简单说就是按客户需求拉动工作安排。

在整个拉动流程中，下一工序可以看作是上一工序的客户，上一工序是否能够满足下一工序的，是决定上一工序是否完成计划任务的指标之一。

拉动系统是依赖看板管理来完成的。常见有“看板” 拉动、“目标” 拉动， 后工序通过前工序的看板，知道目标、完成情况、需要准备多少物料，再将信息传递给下一工序 （图4）。

图4 看板拉动系统

目前，医院里很多工作还是靠预测、靠计划、靠推动方式来实施，比如排班、补货、物资采购等，这些都是按预测，而不是通过客户需求来拉动，而医院的供应商也习惯按医院的计划补货送货，假如预测不准造成耗材物料堆积、人员浪费，或者库存不足，被动等待，响应不及时，影响医疗服务质量。

导致以上问题的主要原因是，一方面没有认识到拉动的潜在作用，另一方面信息系统滞后，很难即时获取实际需求。

医院里的看板拉动，如GE公司已经将美国航空航天局（NASA）指挥中心搬到医院（图5）（摘自2016-12-13 健康界），通过屏幕墙能监测和协调医院内的各项活动，提供病人动向的实时信息，如进入医院、科室间移动、驶回的救护车、等候出院的病人、手术室计划安排以及接收流程进行优化，试图将入院、转诊、手术室、人员调配以及其他任务的不同部门连接起来。

图5 医院信息指挥中心

约翰·斯霍普金斯医院的指挥中心建成投用还不到1年时间，取得了明显成效：等待住院床位的急诊病人下降了30%，因没有康复床位或住院床位而被迫滞留手术室的病人减少了近70%，同时对医院什么时候接近或超出接诊能力进行预测，并能发出预警，对海量数据进行高效分析，并将结果展现出来，让各个管理部门可以直观、便捷地根据数据指标，合理调度配置资源进行事件决策，这是理想的医院里的看板拉动。

如果需要充分利用每一张病床、每一分钟，没有这些强大的信息系统，无法做到这么精准。只有这样，医院才能高效地运转，精益求精，以达到最佳的服务效能水平。

医院里的流动和拉动

越来越多地看到流动和拉动在医院的应用，如采血、生化免疫、血球、尿液等检测流水线、发药的、气动物流、物流小车和运输待清洁的餐具流水线等等都是流动。

挂号预约、住院协调、医技检查集中预约、手术医护协同、不同部门的取号、叫号等拉动系统的应用，大大提高了工作效率和质量，如检验科报告时间看板拉动（图6），在年患者数增加40%情况下，报告时间及时性的年投诉从6起降到0起，除了流程优化，看板拉动起关键作用，这确实是从被动变主动、从推动到拉动、从隐蔽到可视的思维上大的跨越。

图6 检验科报告时间看板拉动系统

有流动，才能创造价值；有拉动，才能使流动更快畅、高效；精益流动，流动中有拉动，拉动中有流动。

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